第一、概述

 糖尿病不是一种单一性的疾病，而是一组常见的内分泌代谢空洞征。糖尿病是由于遗传和环境身分相互作用，引起胰岛素系数或相对不及以及靶组织细胞对胰岛素明锐性裁汰，引起卵白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢狼藉词语空洞征，其中以高血糖为主要共同象征。临床上主要发扬为“多尿、多饮、多食、瘦弱”等三多一少的症状。也有相配一部分患者并无上述典型症状，而是在依期体检或出现其他疾病及糖尿病并发症时才被发现。糖尿病患者如果得不到趁早会诊、趁早诊治，每每会出现急性和慢性并发症，以及各式感染。急性并发症包括糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性眩晕、糖尿病乳酸性酸中毒等，慢性并发症可危及心、脑、肾、胃、眼、神经和血管等各个器官和组织，严重抑制患者的身段健康，可导致残疾和耗费，并给患者、家属和社会带来千里重的经济功绩。 

 频年来，跟着宇宙列国社会经济的发展和住户生流水平的升迁，糖尿病的发病率和患病率逐年升高，成为抑制东谈主民健康的要紧社会问题，引起列国政府、卫生部门以及雄伟医务功绩者的眷注和爱重。近20多年来，我国国民经济速即发展，东谈主民生流水平迅速升迁，我国的疾病谱发生了要紧变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已渐渐成为紧要的社会问题。据1996年的贵寓，我国糖尿病及糖耐量受损患者区别占20岁以上东谈主口总额的3.2%和4.8%，亦即血糖叛逆淡东谈主口接近1亿。因此，在全社会提能手们对糖尿病相关学问的了解，是十分必要的。

第二、辨病

 一、会诊重心 

 (一)症状 

 糖尿病的症状主淌若多饮、多食、多尿和体重缩小，常被描摹为“三多一少”。血糖升高后因浸透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水，患者外周组织对葡萄糖愚弄窒碍，脂肪阐发增多，卵白质代谢负均衡，患者肌肉日渐瘦弱，疲钝无力，体重缩小，儿童孕育发育受阻。为了赔偿损失的糖分，督察机体举止，患者常易饥、多食。可出现皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体浸透压转变而引起屈光转变致视力恶浊。 

 (二)赞成检查 

 1.尿葡萄糖（尿糖）测定

 尿糖阳性是会诊糖尿病的紧要踪迹，但尿糖阴性弗成完全扼杀糖尿病的可能，糖尿病并发肾小球硬化症时，肾小球滤过率裁汰，肾糖阈升高，此时虽血糖升高，而尿糖呈假阴性；反之，如肾糖阈裁汰（如妊娠），天然血糖平淡，尿糖可呈阳性。在监测血糖条目不实时，逐日测4次尿糖定性检查（3餐餐前和晚上9～10时或分段检查），和24小时尿糖定量可当作判断疗效筹画，并供调整降血糖药物剂量的参考。 

 2.血葡萄糖（血糖）测定

 血糖升高是当今会诊糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和适度情况的主要筹画。 

 3.葡萄糖耐量锻真金不怕火

 血糖高于平淡规模而又未达到会诊糖尿病圭臬者，须进行口服葡萄糖耐量锻真金不怕火（OGTT）。OGTT应在清早进行。宇宙卫生组织（WHO）推选成东谈主口服75克无水葡萄糖或82.5克含一分子水的葡萄糖，溶于250～300毫升水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖量。儿童按每千克体重1.75克算计，总量不跨越75克。 

 4.糖化血红卵白A1和糖化血浆卵白测定

 糖化血红卵白A1为血红卵白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化联接而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。病情适度不良者其糖化血红卵白较平淡东谈主高，且与病情适度不良的进度相关。由于红细胞在血液轮回中的寿命约为120天，因此可反应取血前8～12周血糖的总水平，可补充空心血糖只反应瞬时血糖值之不及，故而成为糖尿病适度情况的监测筹画之一。同理，东谈主血浆卵白（主要为白卵白）也可与葡萄糖发生非酶化的糖基化反应而酿后果糖胺，其酿成的量与血糖浓度相关，由于白卵白在血中的半衰期为19天，故果糖胺的测定可反应糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的筹画。但一般以为，糖化血红卵白和糖化血浆卵白弗成当作会诊糖尿病的依据。 

 5.血浆胰岛素和C-肽测定

 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有紧要意旨。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及开释。由于C-肽撤销率慢，肝对C-肽接纳率低，周围血中C-肽/胰岛素比例常大于5，且不受外源性胰岛素的影响，故能较准确反应胰岛β细胞功能。血浆胰岛素和C-肽水平测定有助于了解β细胞功能包括储备功能和率领诊治，但不当作会诊糖尿病的依据。 

 6.其他

 糖尿病适度不良者可有不同进度的高甘油三酯血症和（或）高胆固醇血症，高密度脂卵白胆固醇（HDL-C）常裁汰。 

 (三)糖尿病的会诊圭臬 

 1.糖尿病症状+淘气时辰血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）和（或） 

 2.空心血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（120mg/dl）和（或） 

 3.OGTT锻真金不怕火中，2小时葡萄糖（PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 

 二、糖尿病分型 

 糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。 

 (一)临床分型 

 指无论何种病因类型，在糖尿病天然病程中患者的血糖适度状态可能经过以下阶段： 

 1.平淡血糖-平淡糖耐量阶段。 

 2.高血糖阶段。这一阶段中又分为两个技艺：①糖鼎新受损；②糖尿病。糖尿病进展中可经过：不需用胰岛素、为适度糖代谢而需用胰岛素及为了生涯而需用胰岛素三个经由。患者可在阶段间逆转（如经生活形势或药物阻挠后）可进展或停滞于某一阶段。患者可终生停滞于某一阶段。不一定最终均参加需胰岛素督察生涯的状态。 

 (二)病因分型 

 左证当今对糖尿病病因的意志，将糖尿病分为四大类。 

 1.1型糖尿病（胰岛β细胞遏制导致胰岛素系数枯竭）

2.2型糖尿病（从主要以胰岛素互异为主伴相对胰岛素不及到主要以胰岛素分泌残障伴胰岛素互异） 

 3.其他突出类型糖尿病

 （1）β细胞功能的遗传残障； 

 （2）胰岛素作用的遗传残障； 

 （3）胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病过甚他； 

 （4）内分泌腺病：肢端肥硕症、Cushing空洞征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、孕育抑素瘤过甚他； 

 （5）药物或化学物指点：vacor（杀鼠剂）、戊烷脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺受体直快剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素过甚他； 

 （6）感染：先天性疱疹、巨细胞病毒感染过甚他； 

 （7）免疫介导的疏远类型：“假东谈主”空洞征、抗胰岛素受体抗体过甚他； 

 （8）伴糖尿病的其他遗传空洞征：Down空洞征、Turner空洞征、Klinefelter空洞征、Wolfram空洞征、Friedreich共济失调、Huntington跳舞病、Laurence-Moon-Biedl空洞征、强直性肌养分不良、Prader-Willi空洞征过甚他。 

 4.妊娠糖尿病（GDM）。 

 三、糖尿病的诊治 

 (一)饮食诊治 

 饮食诊治是系数糖尿病诊治的基础，是糖尿病天然病程中任何阶段在意和适度糖尿病必不可少的设施。不良的饮食俗例还可导致相关的心血管危急身分如高血压、血脂特地和肥美。 

 饮食诊治应个体化，即在制定饮食运筹帷幄时，除了要探求到饮食诊治的一般原则外，还要探求到糖尿病患者的疾病类型、生活形势、文化布景、社会经济地位、是否肥美、诊治情况、并发症和个东谈主饮食的喜好等。 

 膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于满盈脂肪，单动怒盈脂肪酸和多动怒盈脂肪酸之间要达到均衡，碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应饱读舞患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食品纤维素的碳水化合物以及富含纤维的蔬菜。卵白质不应跨越需要量，即未几于总热量的15%。有微量白卵白尿的患者，卵白质的摄入量应甘休在低于0.8～1.0克/千克（g/kg）体重之内；有显性卵白尿的患者，卵白质的摄入量应甘休在低于0.8克/千克（g/kg）体重。甘休饮酒，食盐限量在每天6g以内，尤其是高血压患者。 

 (二)通顺疗法 

 通顺诊治的原则是适量、频繁性和个体化。通顺运筹帷幄的制定要在医务东谈主员的率领下进行。通顺技俩要和患者的年岁、健康景色、社会、经济、文化布景相恰当，即通顺的技俩和通顺量要个体化。通顺的强度可左证通顺一小时后的心率与预期最大心率间的关系（有自主精神病变者不适用）来料想。 

 (三)药物诊治 

 1.口服降糖药

 （1）双胍类： 

 二甲双胍。双胍类药物主要通过扼制肠谈葡萄糖的接纳、扼制肝糖生成、糖原阐发，从而加多周围组织对葡萄糖的愚弄，改善胰岛素的明锐性，加多肌肉对葡萄糖的无氧酵解来裁汰血糖，主要恰当于肥美的2型糖尿病患者经饮食、通顺诊治后，血糖适度欠安者，可当作首选药物。非肥美的2型糖尿病患者与磺脲类或α-糖苷酶扼制剂合用，可增强降糖效果。1型糖尿病单用胰岛素适度欠安者，尤其是1型糖尿病患者，加用双胍类有助于血糖安稳适度。 

 （2）磺脲类： 

 第一代甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；第二代优降糖（格列本脲）、好意思吡哒（格列吡嗪）、达好意思康（格列都特）、糖适平（格列喹酮）、克糖利（格列波脲）；第三代亚莫利（格列好意思脲）。磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞内胰岛素的分泌，增强外周组织对胰岛素的明锐性，减少肝糖输出以裁汰血糖。主要适用于经医师和通顺诊治血糖欠安的非肥美的2型糖尿病患者，可当作首选；与双胍或α-糖苷酶扼制剂合用诊治2型糖尿病；2型糖尿病已用胰岛素诊治但逐日剂量在20～30IU以下者。 

 （3）α-糖苷酶扼制剂： 

 拜糖平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖）。主要通过在小肠竞争性地扼制小肠黏膜刷状缘内的葡萄糖苷酶，降速碳水化合物的消化作用，延长并裁汰餐后血糖升高水平。恰当于各型糖尿病患者，1型糖尿病、2型糖尿病餐后血糖适度欠安者均可应用，但1型糖尿病患者应与胰岛素聚积应用，可裁汰餐后血糖岑岭；还可用于对糖耐量低减的阻挠诊治。 

 （4）格列奈类药物： 

 诺和龙（瑞格列奈）。格列奈类药物是一种非磺脲类的促胰岛素分泌剂，又称餐时胰岛素分泌剂。主要通过促进储存的胰岛素在第一时相的分泌，不影响细胞内胰岛素的生物合成，保护胰岛β细胞。适用于：通过饮食、通顺诊治后血糖弗成陶然适度的2型糖尿病患者；患有轻、中度肝肾功能毁伤的2型糖尿病患者；老年糖尿病患者。 

 （5）噻唑烷二酮类： 

 文迪雅（罗格列酮）、卡司平（吡格列酮）、噻唑烷二酮类，主要通度日化过氧化物增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分化，减少外周组织的胰岛素互异；裁汰瘦素和肿瘤坏死因子的抒发，加多脂肪细胞卵白酯酶和葡萄糖转运因子4（GLUT-4）的抒发，而增强周围组织对胰岛素的明锐性和反应性；扼制肝糖输出和加多肝糖原的合成，而裁汰空心血糖。另外还可改善血脂特地、抗氧化、裁汰血压。适用于2型糖尿病。在饮食适度和通顺诊治的基础上，可单一服用，也可与磺脲类、双胍类或胰岛素聚积应用。 

 2.胰岛素

 胰岛素是由胰岛β细胞产生的一种多肽，是鼎新糖代谢的紧要激素，对脂肪和卵白质代谢也有一定作用。胰岛素不及，在临床上可引起糖尿病，应用胰岛素可有用地革命糖尿病代谢的各式代谢窒碍。胰岛素裁汰血糖的主要作用机制如下： 

 （1）加多葡萄糖的愚弄。 

 胰岛素能促进葡萄糖通过细胞膜参加细胞内，增强葡萄糖激酶和己糖激酶的活性，进而促进葡萄糖磷酸化。 

 （2）加快葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化。 

 通过指点磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的合成，促进葡萄糖的无氧酵解；通过升迁丙酮酸脱氧酶的活性，促进葡萄糖的有氧氧化。 

 （3）促进糖原的合成与储存。 

 通过促进糖原合成酶的作用，进而促使肝糖原和肌糖原合成。 

 （4）扼制糖原异生。 

 胰岛素能扼制脂肪阐发，减少糖原异生。胰岛素是通过与其受体相联接而起作用的，胰岛素受体无数存在各式细胞膜上，具有高度的特异性。 

 胰岛素主要适用于：1型糖尿病；2型糖尿病经口服降糖药弗成有用适度血糖者；妊娠糖尿病或糖尿病并发妊娠；糖尿病并发急性代谢病，如酮症酸中毒、高渗性眩晕、乳酸性酸中毒；糖尿病伴严重慢性并发症，肝肾功能不全者；应情谊况下，如大中型手术、外伤、严重感染；养分不良，如权贵瘦弱、并发肺结核、肿瘤等耗损性疾病；继发性糖尿病，如胰源性、肝源性糖尿病等。

第三　辨证

糖尿病在古代医学中称为“消渴”，所以多饮、多食、多尿、身段瘦弱，或尿浊，尿有甜味为特征的病证。本证主要由于素体阴虚，饮食不节，复因情志失调，劳欲过度所致。其病机主要有以下特色：阴虚为本，酷暑为标；气阴两伤，阴阳俱虚；阴虚酷暑，常见变症百出。此外，消渴发病常与血瘀关联。《血证论·发渴》说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……胞中有瘀血，则气为血阻，不得飞腾，水津因弗成随气上布……”本病主要按照“三消”辨证诊治。 

 一、上消 

 病机：肺热津伤。 

 症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 

 治法：清热润肺，生津止渴。 

 方药：消渴方加味。黄连末10克，天花粉末15克，生地汁15克，藕汁15克，东谈主乳汁15克，姜汁15克，蜂蜜15克。 

 用法：逐日1剂，水煎服。 

 二、中消 

 病机：胃热炽盛。 

 症状：多食易饥，形骸瘦弱，大便干结，苔黄，脉滑实有劲。 

 治法：清胃泻火，养阴增液。 

 方药：玉女煎加黄连、栀子。熟地15克，石膏15克，知母12克，麦冬12克，牛膝15克，黄连10克，栀子10克。 

 用法：逐日1剂，水煎服。 

 三、下消 

 1.肾阴亏虚

 症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干舌燥，舌红，脉千里细数。 

 治法：滋阴益肾。 

 方药：六味地黄丸加减。山药15克，山茱萸12克，丹皮12克，泽泻15克，熟地15克，茯苓15克。如肾阴不及，阴虚火旺，症见飘零，失眠，遗精，舌红，脉细数者，宜养阴清热，固精潜阳，加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、龟板。若尿量多而混浊者，宜益肾缩尿，加益智仁、桑螵蛸、五味子、蚕茧等。若气阴两虚，伴疲劳，气短，舌淡红者，宜酌加党参、黄芪等益气之品。 

 用法：逐日1剂，水煎服。 

 2.阴阳两虚

 症状：小便频数，混浊如膏，致使饮一溲一，面色黝黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉千里细无力。 

 治法：温阳，滋肾，固摄。 

 方药：金匮肾气丸加减。熟地15克，山茱萸15克，山药15克，附子6克，肉桂6克，茯苓15克，丹皮12克，泽泻15克。还可加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固涩。 

 用法：逐日1剂，水煎服。